Флебология
Диагностика

В настоящее время при обследовании больных с варикозной болезнью ведущее место за­нимает ультразвуковое исследование. Справедливым будет утверждение, что внедрение этой технологии в 90-х го­дах XX столетия дало мощный толчок раз­витию флебологии в целом. Полученные новые данные позволили не только глубже понять вопросы патогенеза заболеваний вен, но и изменить диагностическую и ле­чебную тактику. Многие флебологи считают, что данный вид инструмен­тального исследования не только обеспе­чивает получение информации адекватной флебографии, но и превосходит ее.

Консультация сосудистого хирурга, УЗД вен нижних конечностей – 500 грн.

Оказание качественной помощи больным с варикозной болезнью нижних конечностей невозможно без хорошего диагностического обеспечения. В нашей клинике используется оборудование ведущих производителей, имеющее режимы цветового и энергетического допплеровского картирования.

В настоящее время ультразвуковое исследование вен – это целый комплекс диагностических технологий и способов оценки состояния венозного русла. Каждый из них имеет свои диагностические возможности и ограничения, поэтому приме-нение их должно быть осознанным и дифференцированным.

Ультразвуковое исследование вен основано на двух свойствах ультразвука:

  • отражении ультразвука на границе двух сред разной плотности;
  • эффекте Допплера.

Отражение ультразвука на границе двух сред разной плотности. Ультразвук при прохождении через раздел с различной акустической плотностью частично отражается, а частично переходит во вторую среду. Чем больше разница акустической плотности, тем больше энергии отражается и меньше переходит в менее плотную среду. Стенки вены обладают большим акустическим сопротивлением, поэтому они при ультразвуковой визуализации имеют яркое свечение. Просвет сосуда, наоборот, из-за малого акустического сопротивления слабо отражает ультразвуковую волну и выглядит темным.

 

 

Эффект Допплера. Впервые этот физический эффект описал австрийский ученый Кристиан Андреас Допплер в 1842 году. Заметив, что звучание гудка поезда меняется в зависимости от того, приближается он или удаляется, исследователь пришел к заключению, что при отражении любой волны от движущего объекта изменяется её частота. То же происходит и с ультразвуковыми волнами. При отражении ультразвука от движущейся среды происходит изменение его частоты. Если ток крови направлен навстречу, то частота увеличивается. Если удаляется, то она уменьшается. На основании анализа измененного ультразвукового сигнала и оценивают характер кровотока.

Указанные свойства ультразвука реализованы в двух принципиально разных тех-нологиях: спектральная допплерография и ангиосканирование. Спектральная допплерография (Б-режим) – метод, основанный на регистрации сдвига частоты ультразвуковых сигналов, излучаемых датчиком и отраженных от движущихся элементов крови. Полученный сигнал подвергается аускультативному и спектральному анализу. Учитывая, что элементы крови движутся с разной скоростью, изменения частоты уль тразвука также различны. При исследовании и регистрируется спектр этих изменений. Современные аппараты фиксируют все частоты отраженного сигнала и представляют их в виде допплеровского спектра. В зависимости от направления кровотока они отражаются по разные стороны изолинии. Регистрация допплеровского спектра происходит в реальном масштабе времени. Термин «реальный масштаб времени» означает, что аппарат регистрирует движение в соответствии с естественными временем.

Ангиосканирование – это получение изображения сосуда в реальном масштабе времени. Выполнение ангиосканирования стало возможным благодаря созданию ультразвуковых аппаратов, работающих в В- режиме реального масштаба времени. В-режим – метод двухмерного изображения сосуда в серошкальном изображении. При ангиосканировании акустически плотные структуры отображаются оттенками белого цвета, гипоэхогенные – оттенками черного цвета, движение потока эритроцитов визуализируется в виде двигающихся точек. Данный метод позволяет осуществлять наблюдение за процессом кровотока, изменениями стенки и просвета сосуда, что позволяет произвести морфологическую оценку состояния стенки, просвета, клапанов, диаметра исследуемого сосуда, наличие внутри сосудистых включений и паравазальной компрессии.

Обе технологии имеют принципиальные отличия. При спектральной допплерографии отсутствует изображение исследуемого сосуда. Ангиосканирование в В-режиме не позволяет оценивать характеристики потоков крови. Для повышения информативности ультразвукового исследования обе технологии могут быть совмещены. Комбинированное использование спектральной допплерографии и ангиосканирования в серошкальном режиме получило название дуплексного ангиосканирования.

Для улучшения непосредственной визуализации потоков крови разработана цветовая допплеровская эхография. К ней относится цветовое (ЦДК) и энергетическое (ЦДКЭ) допплеровское картирование. Использование цветовых режимов предусматривает кодирование определенным цветом движущихся частиц крови. При цветовом картировании в зависимости от направления движения крови потоки окрашиваются в разные цвета. Обычно антеградный в синий, а ретроградный в красный. При малой скорости крови поток может не окрашиваться, поэтому во время проведения исследования прибегают к пробам, усиливающим кровоток (усиление дыхания, напряжение и компрессия мышц, проба Вальсальвы).

 

 

 

С целью визуализации кровотока при очень малых скоростях применяется исследование в режиме энергетического допплера. Метод основан на цветном кодировании энергетических характеристик ультразвуковых волн, с помощью регистрации амплитуды движения мобильных частиц. По сравнению с цветовым картированием, энергетическое – более чувствительный способ. Он позволяет выявлять, имеется ли вообще кровоток в сосуде или он отсутствует. Однако, вне зависимости от направления движения, кровоток окрашивается в один цвет

Таким образом, современное ультразву-ковое исследование может проводиться с использованием нескольких технологий, каждая из которых имеет свои диагностические возможности.

Цель и задачи ультразвукового исследования при варикозной болезни нижних конечностей

Целью ультразвукового исследования вен является получение информации о двух важнейших составляющих, характеризующих состояние венозного русла в целом. Первая из них – особенность строения и патоморфологические изменения основных структур венозных сосудов. Вторая – функциональные характеристики венозного оттока.

Исходя из этого, основными задачами при проведении ультразвукового исследования вен являются:

  • изучение анатомических особенностей строения венозного русла;
  • оценка проходимости венозных сосудов;
  • оценка строения венозной стенки и клапанного аппарата;
  • выявление патологических рефлюксов крови.

Основные принципы ультразвукового исследования вен нижних конечностей

Морфологическую оценку исследуемых вен производят в В-режиме. Оценивается локализация, проходимость, диаметр сосудов, состояние их стенки и клапанных створок.

В норме контур вены ровный, диаметр её постепенно увеличивается в проксимальном направлении. Выявляются участки равномерного расширения в области расположения клапанов. Стенка вены, как плотная структура, отображается оттенками белого цвета. Просвет сосуда, заполненный кровью, гипоэхогенен, поэтому на мониторе он изображается черным цветом.

Диаметр вен в отличие от артерий не является величиной постоянной, он меняется от положения обследуемого, фазы дыхания. Следует также отметить, что приводимые в литературе показатели диаметров вен можно использовать только как ориентировочные. Обусловлено это большой индивидуальностью строения венозного русла и вариабельностью размеров вен. Причем выявляемое превышение средних показателей диаметра исследуемого сосуда ещё не дает права делать заключение об эктазии. Наибольшее диагностическое значение имеет различие диаметров соответствующих вен на обеих конечностях.

Оценить проходимость вен можно так же при ангиосканировании в В-режиме, т.к. он позволяет визуализировать движение кровяных частиц, которые видны в виде двигающихся точек. О наличии в просвете вены внутрисосудистых масс судят по изменению цвета. В зависимости от характера процесса (свежий тромб, организованный тромб, посттромботические включения) визуализируются плотные неподвижные гомо- или гетероэхогенные структуры, проявляющиеся белесоватым свечением различной интенсивности. Существенную помощь оказывает компрессионная проба. Неизмененная вена легко сжимается небольшим надавливанием датчика. Если этого не происходит, то есть все основания предполагать наличие в просвете тромботических масс. При очень низких скоростях и для подтверждения предположения наличия внутрисосудистых включений исследование дополняется цветовым или энергетическим картированием. Форма сосуда, определяемая по окрашенному потоку крови, позволит окончательно сделать заключение.

При ангиосканировании в В-режиме видны клапаны вен. Они обладают высокой эхогенностью, поэтому визуализируются в виде белой линейной структуры в просвете сосуда. Клапаны следует искать дистальнее впадающего в вену крупного притока. Возможности современных аппаратов позволяют дифференцировать практически все структурные элементы клапана (створки, клапанный синус, ободок крепления). Наиболее четко створки клапана видны в открытом состоянии. Клапанный аппарат может визуализироваться и благодаря движению гиперэхогенных частиц крови вдоль их створок. Ультразвуковая эхолокация в реальном масштабе времени позволяет видеть движения клапанных створок. Они как бы колеблются в потоке крови, а при натуживании захлопываются. При этом виде ангиосканирования можно оценить особенности строения клапана (одностворчатый, двустворчатый, трехстворчатый), состояние створок. Они могут быть утолщены, неподвижны или стелиться вдоль стенки, а при захлопывании образовывать изломанную линию. При несостоятельности изза неполного смыкания створок можно увидеть ретроградный поток крови в виде белесоватого «веретена», состоящего из маятникообразно движущих гиперэхогенных частиц крови.

Современная ультразвуковая аппаратура позволяет осуществлять измерение множества параметров, характеризующих венозный кровоток. Однако они в большей степени используются при проведении научных исследований. Четких критериев оценки количественных показателей к настоящему времени не выработано, не выявлена также корреляционная связь между ними и степенью хронической венозной недостаточности. Кроме того, гемодинамические характеристики венозного кровотока зависят от целого ряда факторов (положения пациента, интенсивности дыхания и др.), стандартизировать некоторые из них довольно трудно. Поэтому в основном функциональная оценка венозного кровотока при ультразвуковом исследовании сводится к выявлению патологических вено-венозных сбросов (рефлюксов). Именно их точная диагностика и является наиважнейшей составляющей ультразвукового иссле-дования. Зонами формирования патологических сбросов являются сафено-феморальное, сафено-поплитеальное соустья, глубокие и перфорантные вены. Соответственно, эти сегменты венозного русла должны быть тщательно изучены.

Диагностика патологических рефлюксов в соустьях и глубоких венах основана на регистрации распространения ретроградного кровотока, спровоцированного пробой Вальсальвы или мануальными пробами, дистальнее исследуемых клапанов. При спектральной допплерографии в норме регистрируется однонаправленный фазный ток крови, синхронизированный с дыханием. Попытка стимуляция ретроградного кровотока с помощью выполнения проб сопровождается остановкой движения крови. Кривые спектрограммы снижаются до изолинии, допплеровский сигнал исчезает.

В случае несостоятельности клапанов наблюдается сдвиг графического изображения допплерограммы ниже изоэлектрической линии. Это свидетельствует о наличии кровотока ниже клапана в ретроградном направлении, т.е. недостаточности клапанного аппарата.

Более точное выявление ретроградного рефлюкса осуществляется с помощью цветовой допплерографии. Она позволяет визуально оценить наличие ретроградного кровотока в просвете. При выполнении проб (Вальсальвы, компрессионной) в случае несостоятельности клапана ниже его регистрируется ретроградный кровоток, окрашенный в красный цвет.

Одним из самых трудных вопросов в оценке функции клапанов является разделение ретроградного на «физиологический» и «патологический». В эпоху флебографии этот вопрос не стоял. Беспрекословно принималась аксиома о невозможности ретроградного кровотока через состоятельный клапан. Внедрение ультразвуковых сканеров, работающих в реальном масштабе времени, позволило визуализировать непосредственно процесс закрытия клапана. Было установлено, что для смыкания его створок необходимо определенное время. Поэтому при возникновении ретроградного кровотока небольшое количество крови проходит между закрывающимися створками. После их полного смыкания ретроградный поток ниже клапана не распространяется. Рефлюкс крови, регистрируемый ниже клапана в период от момента начала ретроградного кровотока до полного закрытия створок, получил название «физиологического». Если после смыкания клапанных створок продолжается регистрироваться ретроградный кровоток, то рефлюкс расценивается как «патологический».

Основным параметром, характеризующим ретроградный кровоток, является его продолжительность. Поэтому именно она взята за критерий для разделения рефлюкса на «физиологический» и «патологический». Мнения исследователей о максимальной продолжительности физиологического рефлюкса расходятся. Все согласны, что его время зависит от положения тела и от диаметра сосуда. А вот по абсолютным величинам мнения противоречивы. Одни считают, что продолжительность физиологического рефлюкса стоя в бедренной вене, не превышает 0,5 сек, а в подколенной 0,4 сек. Более длительный считается патологическим. Другие увеличивают продолжительность физиологического рефлюкса до 1-1,5 сек. Вопрос о продолжительности физиологического рефлюкса очень принципиален, так как он влияет на оценку состояния клапана. Понятно, что увеличение его продолжительности уменьшает частоту выявляемости клапанной недостаточности. В последнее время большинство исследователей патологическим считают рефлюкс, превышающий 0,5 сек. Диагностика патологических рефлюксов через несостоятельные перфорантные вены основана на регистрации появления ретроградного кровотока, спровоцированного мануальными пробами. Для выявления рефлюкса по перфорантным венам лучше использовать цветовую допплерографию. Он выявляется по смене цвета сигнала.

Стандартизация ультразвукового исследования

Несмотря на то, что современные технологии ультразвукового исследования вен нижних конечностей считаются высокоинформативными методами, на практике, к сожалению, очень часто не приходится полностью полагаться на информацию, полученную при их проведении. Формально данный метод диагностики следует относить к объективным. Поэтому многие врачи считают, что после проведенного исследования они получают объективную информацию о состоянии венозного русла и практически готовый диагноз. В действительности, к сожалению, это оказывается не так. Много внешних факторов может повлиять на результаты. Они зависят от квалификации врача, используемой аппаратуры, метода исследования, соблюдения методики обследования, подходов при трактовке результатов.

Указанные обстоятельства выдвинули новую проблему – стандартизацию ультразвукового исследования. Стандартизацию следует понимать гораздо шире, чем введение стандартных протоколов ультразвукового исследования.

На наш взгляд, стандарт ультразвукового исследования вен нижних конечностей при хронической венозной недостаточности должен выглядеть следующим образом:

  1. исследование должен проводить врач, прошедший подготовку по флебологии, соответственно знающий вопросы патогенеза и тактики лечения заболеваний вен;
  2. исследование должно проводиться на аппаратах, имеющих режим цветового допплеровского картирования;
  3. во время исследования должна быть проведена оценка состояния вен на всех стандартных уровнях (бедренная, подколенная, задние большеберцовые, икроножные вены, сафено-феморальное и сафено-поплитеальное соустья, перфорантные вены в нижней трети бедра и на голени);
  4. для оценки морфологических особенностей должно быть проведено ангиосканирование в В-режиме всех сегментов из стандартных ультразвуковых окон с измерением диаметра сосуда и визуальной оценкой состояния клапанов;
  5. для выявления патологических рефлюксов необходимо использовать цветовую допплерографию;
  6. для выявления патологических рефлюксов в глубоких венах и соустьях необходимо использовать стандартные пробы (бедренная вена, сафено-феморальное соустье – проба Вальсальвы; подколенная, икроножные, задние большеберцовые, сафено-поплитеальное соустье – проксимальная мануальная компрессия);
  7. ретроградный кровоток в ортостазе более 0,5 сек должен быть расценен как патологический;
  8. в заключении должно быть отражено морфологическое и функциональное состояние вен на всех стандартных уровнях.

В заключение необходимо отметить, что современные технологии ультразвукового исследования могут предоставить большой объем информации об анатомо-морфологических и гемодинамических особенностях венозного русла нижних конечностей. Они позволяют изучить анатомические варианты строения венозных сосудов, оценить состояние стенки и просвета вен, а также функцию их клапанного аппарата, выявить патологические рефлюксы крови. Вся эта информация неоценима для выбора тактики лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей.

Ультразвуковые методы можно использовать как для скрининга при первичной диагностике и мониторинга для оценки эффективности лечебных мероприятий, так и для углубленного исследования.

Следует помнить, что возможности ультразвукового ангио сканирования не безграничны. Поэтому при патологических изменениях в глубоких венах, во всех сомнительных и неясных случаях, а также при планировании корригирующих операций на глубоких венах, полагаться только на данные ультразвукового исследования нельзя. В этих клинических ситуациях необходимо дополнительно применять инвазивные методы (различные варианты флебографии). Сопоставление полученных данных позволяет наиболее достоверно оценить состояние венозного оттока в нижних конечностях.