Флебологія
Діагностика

В даний час при обстеженні хворих на варикозну хворобу провідне місце займає ультразвукове дослідження. Справедливим буде твердження, що впровадження цієї технології в 90-х роках XX століття дало потужний поштовх розвитку флебології в цілому. Отримані нові дані дозволили не тільки глибше зрозуміти питання патогенезу захворювань вен, а й змінити діагностичну і лікувальну тактику. Багато флебологів вважають, що даний вид iнструментального дослідження не тільки забезпечує отримання інформації на рівні флебографії, а й перевершує її.

Надання якісної допомоги хворим з варикозною хворобою нижніх кінцівок неможливо без якісного діагностичного забезпечення. У нашій клініці використовується обладнання провідних виробників, що має режими кольорового і енергетичного доплерівського картування.

В даний час ультразвукове дослідження вен – це цілий комплекс діагностичних технологій і засобів оцінки стану венозного кровотоку. Кожен з них має свої діагностичні можливості і обмеження, тому їх застосування повинно бути усвідомленим і диференційованим.

Ультразвукове дослідження вен засноване на двох властивостях ультразвуку:

  • відображенні ультразвуку на межі двох середовищ різної щільності;
  • ефекті Доплера.

Відображення ультразвуку на межі двох середовищ різної щільності. Ультразвук при проходженні через розділ з різною акустичною щільністю частково відбивається, а частково переходить у друге середовище. Чим більше різниця акустичної щільності, тим більше енергії відбивається і менше переходить в менш щільне середовище. Стінки вени мають більший акустичний опір, тому вони при ультразвукової візуалізації мають яскраве світіння. Просвіт судини, навпаки, через малий акустичний опір слабо відображає ультразвукову хвилю і виглядає темним.

 

 

Ефект Доплера. ВВперше цей фізичний ефект описав австрійський учений Крістіан Андреас Доплер в 1842 році. Помітивши, що звучання гудка потягу змінюється в залежності від того, наближається він або віддаляється, дослідник прийшов до висновку, що при відображенні будь-якої хвилі від рухомого об’єкта змінюється її частота. Те ж відбувається і з ультразвуковими хвилями. При відображенні ультразвуку від рухомого середовища відбувається зміна його частоти. Якщо потік крові спрямований назустріч, то частота збільшується. Якщо віддаляється, то вона зменшується. На підставі аналізу зміненого ультразвукового сигналу і оцінюють характер кровотоку.

Зазначені властивості ультразвуку реалізовані в двох принципово різних технологіях: спектральна доплерографія і ангіосканування. Спектральна доплерографія (Б-режим) – метод, заснований на реєстрації зсуву частоти ультразвукових сигналів, що випромінюються датчиком і відбитих від рухомих елементів крові. Отриманий сигнал піддається аускультативному і спектральному аналізу. Враховуючи, що елементи крові рухаються з різною швидкістю, зміни частоти ультразвуку також різні. При дослідженні і реєструється спектр цих змін. Сучасні апарати фіксують всі частоти відбитого сигналу і представляють їх у вигляді допплерівського спектра. Залежно від напрямку кровотоку вони відображаються по різні боки ізолінії. Реєстрація допплерівського спектра відбувається в реальному масштабі часу. Термін «реальний масштаб часу» означає, що апарат реєструє рух відповідно до реального часу.

Ангіосканування – це отримання зображення судини в реальному масштабі часу. Виконання ангіосканування стало можливим завдяки створенню ультразвукових апаратів, які працюють в В-режимі реального масштабу часу. В-режим – метод двомірного зображення судини в сірошкальному зображенні. При ангіоскануванні акустично щільні структури відображаються відтінками білого кольору, гіпоехогенні – відтінками чорного кольору, рух току еритроцитів візуалізується у вигляді точок, що рухаються. Даний метод дозволяє здійснювати спостереження за процесом кровотоку, змінами стінки і просвіту судини, що дозволяє зробити морфологічну оцінку стану стінки, просвіту, клапанів, діаметра досліджуваної судини, наявності всередині судинних включень і паравазальної компресії.

Обидві технології мають принципові відмінності. При спектральній доплерографії відсутнє зображення досліджуваної судини. Ангіосканування в В-режимі не дозволяє оцінювати характеристики потоків крові. Для підвищення інформативності ультразвукового дослідження обидві технології можуть бути об’єднані. Комбіноване використання спектральної доплерографії і ангіосканування в сірошкальному режимі отримало назву дуплексного ангіосканування .

Для поліпшення безпосередньої візуалізації потоків крові розроблена колірна допплерівська ехографія. До неї відноситься колірне і енергетичне доплерівське картування. Використання колірних режимів передбачає кодування певним кольором рухомих частинок крові. При колірному картуванні в залежності від напрямку руху крові потоки фарбуються в різні кольори. Зазвичай антеградний в синій, а ретроградний в червоний. При малій швидкості крові потік може не фарбуватися, тому під час проведення дослідження вдаються до проб, що підсилюють кровообіг (посилення дихання, напруга і компресія м’язів, проба Вальсальви).

 

 

 

З метою візуалізації кровотоку при дуже малих швидкостях застосовується дослідження в режимі енергетичного доплера. Метод заснований на кольоровому кодуванні енергетичних характеристик ультразвукових хвиль, за допомогою реєстрації амплітуди руху мобільних частинок. У порівнянні з колірним картуванням, енергетичне – більш чутливий спосіб. Він дозволяє виявляти, чи є взагалі кровотік в судині або він відсутній. Однак, незалежно від напрямку руху, кровотік забарвлюється в один колір

Таким чином, сучасне ультразвукове дослідження може проводитися з використанням декількох технологій, кожна з яких має свої діагностичні можливості.

Мета і завдання ультразвукового дослідження при варикозній хвороби нижніх кінцівок

Метою ультразвукового дослідження вен є отримання інформації про дві найважливіші складові, що характеризують стан венозного русла в цілому. Перша з них – особливості будови і патоморфологічні зміни основних структур венозних судин. Друга – функціональні характеристики венозного відтоку.

Виходячи з цього, основними завданнями при проведенні ультразвукового дослідження вен є:

  • вивчення анатомічних особливостей будови венозного русла;
  • оцінка прохідності венозних судин;
  • оцінка будови венозної стінки і клапанного апарату;
  • виявлення патологічних рефлюксів крові.

Основні принципи ультразвукового дослідження вен нижніх кінцівок

Морфологічну оцінку досліджуваних вен проводять В-режимі. Оцінюється локалізація, прохідність, діаметр судин, стан їх стінки і клапанів.

У нормі контур вени рівний, діаметр її поступово збільшується в проксимальному напрямку. Виявляються ділянки рівномірного розширення в області розташування клапанів. Стінка вени, як щільна структура, відображається відтінками білого кольору. Просвіт судини, заповнений кров’ю, гіпоехогенний, тому на моніторі він зображується чорним кольором.

Діаметр вен на відміну від артерій не є величиною постійною, він змінюється від положення обстежуваного, фази дихання. Слід також зазначити, що наведені в літературі показники діаметрів вен можна використовувати тільки як орієнтовні. Обумовлено це великою індивідуальністю будови венозного русла і варіабельністю розмірів вен. Причому виявлення перевищення середніх показників діаметра досліджуваної судини ще не дає права робити висновок про ектазію. Найбільше діагностичне значення має відмінність діаметрів відповідних вен на обох кінцівках.

Оцінити прохідність вен можна так само при ангіоскануванні в В-режимі, тому що він дозволяє візуалізувати рух кров’яних частинок, які видно у вигляді рухомих точок. Про наявність в просвіті вени внутрішньосудинних мас судять по зміні кольору. Залежно від характеру процесу (свіжий тромб, організований тромб, посттромботичні включення) візуалізуються щільні нерухомі гомо- чи гетероехогенні структури, які проявляються білим світінням різної інтенсивності. Суттєву допомогу надає компресійна проба. Незмінена вена легко стискається невеликим натисканням датчика. Якщо цього не відбувається, то є всі підстави припускати наявність в просвіті тромботичних мас. При дуже низьких швидкостях і для підтвердження припущення наявності внутрішньосудинних включень дослідження доповнюється кольоровим або енергетичним картуванням. Форма судини, що визначається пофарбованим потоком крові, дозволить остаточно зробити висновок.

При ангіоскануванні в В-режимі видно клапани вен. Вони мають високу ехогенність, тому візуалізуються у вигляді білої лінійної структури в просвіті судини. Клапани слід шукати дистальніше місця впадіння в вену великого притоку. Можливості сучасних апаратів дозволяють диференціювати практично всі структурні елементи клапана (стулки, клапанний синус, обвід кріплення). Найчіткіше стулки клапана видно у відкритому стані. Клапанний апарат може візуалізуватися і завдяки руху гіперехогенних частинок крові вздовж їх стулок. Ультразвукова ехолокація в реальному масштабі часу дозволяє бачити рух клапанних стулок. Вони як би коливаються в потоці крові, а при напруженні закриваються. При цьому виді ангіосканування можна оцінити особливості будови клапана (одностулковий, двостулковий, тристулковий), стан стулок. Вони можуть бути потовщені, нерухомі або стелитися вздовж стінки, а при закритті утворювати ламану лінію. При неспроможності в клапані, неповному зімкненні стулок, можна побачити ретроградний потік крові у вигляді білястого «веретена», що складається з маятникоподібних рухомих гіперехогенних частинок крові.

Сучасна ультразвукова апаратура дозволяє здійснювати вимірювання багатьох параметрів, що характеризують венозний кровотік. Але вони в більшій мірі використовуються при проведенні наукових досліджень. Чітких критеріїв оцінки кількісних показників до теперішнього часу не вироблено, не визначено також кореляційний зв’язок між ними і ступенем хронічної венозної недостатності. Крім того, гемодинамічні характеристики венозного кровотоку залежать від цілого ряду чинників (положення пацієнта, інтенсивності дихання та ін.), Стандартизувати деякі з них досить важко. Тому в основному функціональна оцінка венозного кровотоку при ультразвуковому дослідженні зводиться до виявлення патологічних вено-венозних скидів (рефлюксів). Саме їх точна діагностика і є найважливішою складовою ультразвукового дослідження. Зонами формування патологічних скидів є сафено-феморальне, сафено-поплітеальне співвустя, глибокі і перфорантні вени. Відповідно, ці сегменти венозного русла повинні бути ретельно вивчені.

Діагностика патологічних рефлюксів в співвустях і глибоких венах заснована на реєстрації поширення ретроградного кровотоку, спровокованого пробою Вальсальви або мануальними пробами, дистальніше досліджуваних клапанів. При спектральній доплерографії в нормі реєструється односпрямований фазний потік крові, синхронізований з диханням. Спроба стимуляції ретроградного кровотоку за допомогою виконання проб супроводжується зупинкою руху крові. Криві спектрограми знижуються до ізолінії, допплерівський сигнал зникає.

У разі неспроможності клапанів спостерігається зрушення графічного зображення доплерограми нижче ізолінії. Це свідчить про наявність кровотоку нижче клапана в ретроградним напрямку, тобто недостатності клапанного апарату.

Більш точне виявлення ретроградного рефлюксу здійснюється за допомогою кольорової доплерографії. Вона дозволяє візуально оцінити наявність ретроградного кровотоку в просвіті. При виконанні проб (Вальсальви, компресійної) в разі неспроможності клапана нижче його реєструється ретроградний кровотік, пофарбований в червоний колір.

Одним з найважчих питань в оцінці функції клапанів є поділ ретроградного на «фізіологічний» і «патологічний». В епоху флебографії це питання не стояло. Беззаперечно приймалася аксіома про неможливість ретроградного кровотоку через спроможний клапан. Впровадження ультразвукових сканерів, що працюють в реальному масштабі часу, дозволило візуалізувати безпосередньо процес закриття клапана. Було встановлено, що для змикання його стулок необхідно певний час. Тому при виникненні ретроградного кровотоку невелика кількість крові проходить між стулками. Після їх повного змикання ретроградний потік нижче клапана не поширюється. Рефлюкс крові, реєстрований нижче клапана в період від моменту початку ретроградного кровотоку до повного закриття стулок, отримав назву «фізіологічного». Якщо після змикання клапанних стулок визначається ретроградний кровотік, то рефлюкс розцінюється як «патологічний».

Головним параметром, що характеризує ретроградний кровотік, є його тривалість. Тому саме вона взята за критерій для поділу рефлюксу на «фізіологічний» і «патологічний». Думки дослідників про максимальну тривалість фізіологічного рефлюксу розходяться. Всі згодні, що його час залежить від положення тіла і від діаметра судини. А ось за абсолютними величинами думки суперечливі. Одні вважають, що тривалість фізіологічного рефлюксу стоячи в стегнової вені не перевищує 0,5 с, а в підколінній 0,4 с. Більш тривалий час вважається патологічним. Інші збільшують тривалість фізіологічного рефлюксу до 1-1,5 с. Питання про тривалість фізіологічного рефлюксу дуже принципове, так як він впливає на оцінку стану клапана. Зрозуміло, що збільшення його тривалості зменшує частоту виявлення клапанної недостатності. Останнім часом більшість дослідників патологічним вважають рефлюкс, що перевищує 0,5 с. Діагностика патологічних рефлюксів через неспроможні перфорантні вени заснована на реєстрації появи ретроградного кровотоку, спровокованого мануальними пробами. Для виявлення рефлюксу по перфорантних венах краще використовувати кольорову доплерографію. Він виявляється по зміні кольору сигналу.

Стандартизація ультразвукового дослідження

Незважаючи на те, що сучасні технології ультразвукового дослідження вен нижніх кінцівок вважаються високоінформативними методами, на практиці, на жаль, дуже часто не доводиться повністю покладатися на інформацію, отриману при їх проведенні. Формально даний метод діагностики слід відносити до об’єктивних. Тому багато лікарів вважають, що після проведеного дослідження вони отримують об’єктивну інформацію про стан венозного русла і практично готовий діагноз. Насправді, на жаль, це виявляється не так. Багато зовнішніх факторів може вплинути на результати. Вони залежать від кваліфікації лікаря, використовуваної апаратури, методу дослідження, дотримання методики обстеження, підходів при трактуванні результатів.

Зазначені обставини висунули нову проблему – стандартизацію ультразвукового дослідження. Стандартизацію слід розуміти набагато ширше, ніж введення стандартних протоколів ультразвукового дослідження.

На наш погляд, стандарт ультразвукового дослідження вен нижніх кінцівок при хронічній венозної недостатності повинен виглядати наступним чином:

  • дослідження повинен проводити лікар, який пройшов підготовку по флебології, відповідно знає питання патогенезу і тактики лікування захворювань вен;
  • дослідження повинне проводитися на апаратах, що мають режим кольорового допплерівського картування;
  • під час дослідження повинна бути проведена оцінка стану вен на всіх стандартних рівнях (стегнова, підколінна, задні великогомілкові, литкові вени, сафено-феморальне і сафено-поплітеальне співвустя, перфорантні вени в нижній третині стегна і на гомілці);
  • для оцінки морфологічних особливостей має бути проведено ангіосканування в В-режимі всіх сегментів зі стандартних ультразвукових вікон з вимірюванням діаметра судини і візуальною оцінкою стану клапанів;
  • для виявлення патологічних рефлюксів необхідно використовувати кольорову доплерографію;
  • для виявлення патологічних рефлюксів в глибоких венах і співвустях необхідно використовувати стандартні проби (стегнова вена, сафено-феморальне співвустя – проба Вальсальви; підколінна, литкові, задні великогомілкові, сафено-поплітеальне сполучення – проксимальна мануальна компресія);
  • ретроградний кровотік в ортостазі більше 0,5 сек повинен бути розцінений як патологічний;
  • в заключенні має бути відображено морфологічний і функціональний стан вен на всіх стандартних рівнях.

Необхідно відзначити, що сучасні технології ультразвукового дослідження можуть надати великий обсяг інформації про анатомо-морфологічні і гемодинамічні особливості венозного русла нижніх кінцівок. Вони дозволяють вивчити анатомічні варіанти будови венозних судин, оцінити стан стінки і просвіту вен, а також функцію їх клапанного апарату, виявити патологічні рефлюкси крові. Вся ця інформація має надзвичайне значення для вибору тактики лікування хворих на варикозну хворобу нижніх кінцівок.

Ультразвукові методи можна використовувати як для скринінгу при первинній діагностиці та моніторингу для оцінки ефективності лікувальних заходів, так і для поглибленого дослідження.

Слід пам’ятати, що можливості ультразвукового ангіосканування не безмежні. Тому при патологічних змінах в глибоких венах, у всіх сумнівних і неясних випадках, а також при плануванні коригуючих операцій на глибоких венах, покладатися тільки на дані ультразвукового дослідження не можна. У цих клінічних ситуаціях необхідно додатково застосовувати інвазивні методи (різні варіанти флебографії). Зіставлення отриманих даних дозволяє найбільш достовірно оцінити стан венозного відтоку в нижніх кінцівках.